Quando o médico prescreve técnicas específicas como hidroterapia ou métodos Bobath e Pediasuit para tratar paralisia cerebral, o plano de saúde pode negar a cobertura alegando que esses procedimentos não constam no rol da ANS?
As normas da ANS asseguram sessões ilimitadas com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e psicólogos, sem restrição quanto à doença. O profissional habilitado pode escolher livremente a técnica ou método, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, desde que o procedimento principal esteja listado.
O art. 10, I, da Lei 9.656/1998 e o art. 17 da RN 465/2021 excluem a cobertura de tratamentos clínicos experimentais. Entretanto, o método Pediasuit não é considerado experimental pelo CFM, sendo reconhecido pelo Coffito, que o inclui no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos como cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas. O método Bobath é expressamente incluído pela ANS desde 2015 nas terapias de reabilitação neurológica e correlatas. A hidroterapia também é reconhecida pelo Coffito e listada no RNPF como procedimento fisioterapêutico.
Assim, tais terapias integram procedimentos já previstos no rol da ANS, com cobertura ilimitada, e não se enquadram como experimentais, devendo ser custeadas pela operadora.
RESUMO: A hidroterapia e as terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, devem ser cobertas pela operadora de plano de saúde, seja porque tais técnicas são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, procedimentos esses previstos no rol da ANS em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, os referidos métodos não podem ser considerados experimentais.
Processo em segredo de justiça, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, por maioria, julgado em 3/4/2025, DJEN 23/4/2025.
